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首诊为视神经乳头炎的圆锥角膜一例
中国实用眼科杂志2011年7月第29卷第7期
陈文娟 陈德荣
中国实用眼科杂志2011年7月第29卷第7期
陈文娟 陈德荣
患者男．23岁。因双眼先后进行性视力下降3月余于2009年11月l 8日来我院就诊，患者曾于2009年11月6日被某院诊断为“视神绎乳头炎”收治11天。主要治疗经过为全身应用大量抗生索和糖皮质激素、球后注射药物（具体药名不详）。经过10余天的治疗，症状不见好转，遂转入我院诊治。入院检查：右眼视力0.1，左眼0.4；询问病史患者否认有家族遗传史和外伤史，9岁时配戴近视眼镜，矫正视力正常。近数月来近视度数快速增加，矫正效果极不理想，外眼检查：双眼睑裂大小正常，眼球运动自如，结膜无充血和分泌物。当眼球向下注视时右眼下睑缘中央呈现V字型突起（Munson征），裂隙灯显微镜检查：角膜中央弧度增大，透明度下降，在角膜基质层后部可见绌小垂直状条纹（Vogt Striae），相应处角膜显著变薄，其厚度约为边缘角膜的1/2（锥底处未见Fleischer环），前房轴深约5~7 mm，房水未见混浊，瞳孔大小、形态和光反射均未见异常，晶状体无混浊及脱位。眼底镜榆杳：瞳孔区可见片状阴影来回晃动（相当于检影镜下出现的“剪刀状”阴影），玻璃体未见明湿混浊；视乳头颜色暗红，边界不清，乳头未见水肿，整个眼底图像欠清晰，血管走行方向大致正常，未见出血、渗出及裂孔等改变。其它眼科榆查：非接触式眼压计检测：右眼10 mm Hg(l mm Hg=0.133 kpa)，左眼12 mm Hg；B超检查无异常发现；全白动电脑验光仪（日本NIDEK公司）检查，有眼未能测出数值；左眼-6.00 DS+3.50DC×35°。角膜曲率仪（日本NIDEK公司）检测，右眼K值为53.83/66.18 x 88，左眼K值47.34/51.84×47，显示屏中央的标准定位环比正常人缩小约1/2，而且严重变形，模糊不清，(此环相当于placido盘映像的检查结果）。Orbscan角膜地形图仪检查，双眼均呈现典型的圆锥角膜图形（1，2）：(1)双眼中央角膜曲率显著增加；(2)下方角膜变陡；(3)双眼角膜曲率差值较大。根据以上检查结果分析，眼科临床诊断：双眼圆锥角膜完成期（3）。初步治疗方案：配戴硬性角膜接触镜( RCPCL)。视力矫正情况，右眼0.3+1，左眼0.8-2，随访一年，病情稳定，视力未见下降。
讨论 圆锥角膜是一种先天性角膜异常发育，以角膜护张为特钲，导致角膜中央进行性变薄，向前呈圆锥状突出并产生高度不规则近视散光的角膜病变4]。有文献报道，患病率欧美约为O.lo/co～0.5%e；日本为0.7‰。0.8‰，我国尚未见确切的统计资料‘列。
尽管圆锥角膜的早期临床表现比较隐蔽，但实际上有一定的发展规律（6）：一般幼年起病，病程缓慢，多在20～30岁开始加重。按其临床过程分为四期（3）：(1)潜伏期，(2)初期．(3)完成期（表现为典型的角膜锥形扩张，视力进一步下降，必须配戴角膜接触镜才能矫正部分视力），此期会出现四大临床特征：①Munson征，(2)Fleischer环，③Vogt stviae线．④角膜急性水肿。(4)变性期（角膜出现瘢痕，硬性角膜接触镜已不能矫正视力）。本例病人的临床表现不够典型，尤其是缺少弗莱斯撤环和角膜水肿两个特征，这给临床医生的诊断带来一定迷惑。
视神经乳头炎属于急件眼底病范畴，它的临床特征比较明显（7）：(1)视力急骤下降伴有眼球转动痛或前额痛；(2)瞳孔光反射迟钝或消失；(3)视乳头充血伴有水肿，其上可见出血或渗出物；(4)视网膜静脉扩张弯曲；(5)临近视乳头的视网膜可有水肿、渗出和出血（此时称祝乳头视网膜炎）；(6)视野检查表现为中心暗点或视野缩小；(7)发病自Ⅱ期多有感染性疾病存在，如感冒、副鼻窦炎等。
本例患者的误诊原因主要是因为病人的视力呈现进行性快速下降，矫正视力难以提高，加之视乳头边缘模糊不清，颜色暗红，客观上给首诊医师造成了一种“眼底病”的错觉，从而忽略了进一步的榆查和诊断。
鉴别诊断中应注意以下几点：(1)视力下降的速度和程度不同；（2）发病的原因和病史不同；(3)瞳孔对光反射的灵敏度不同；(4)眼底表现尽管响相似的地方，但仔细观察会发现有明显的不同；(5)视野检查结果不同；(6)某些特殊检查如角膜曲率检查，特别是角膜地形图的检查均有本质的区别。
参考文献
1、刘祖国主编眼表疾病学[M]．北京：人民卫生出版社，2004：227-229．
2、刘祖国，陈家祺 圆锥角膜的角膜地形图改变[J]中华眼科杂志，1994,30:189-190.
3、徐锦堂，孙秉基，方海洲，等眼表疾病的基础理论与临床[M]．天津：天津科学技术出版社，2002:347-349.
4、朱美玲，廖荣丰，张晓峰，等圆锥角膜的穿透性角膜移植术[J]中华眼科杂志，2000，36:258-259．
5、李凤呜主编．眼科全书[M]北京：人民卫生出版社．1996:1416-1420．
6、高建华，钱国桢 急进型圆锥角膜一例[J]．中国实用眼科杂志．1999，17:(6)335．
7、李美玉，主编现代眼科诊疗手册[M]．北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994:166-167.
