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48例角膜移植手术的配合体会
角膜移植手术是利用异体的正常透明角膜组织，取代置换混浊、病变的角膜组织，使患眼复明或控制角膜病变的一种重要手术之一。由各种原因引起的角膜白斑、圆锥角膜、角膜营养不良、严重的角膜炎、角膜溃疡、角膜穿孔等影响视力的角膜病变大多数都能施行角膜移植手术。显微外科技术的发展和显微器械的不断更新，促进了角膜移植手术的发展。本院于2006年6月～2007年5月行角膜移植手术48例，手术顺利。现将手术的配合体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者48例48眼，男33例，女15例，年龄3～81岁，平均36岁。其中单纯性角膜白斑15例，粘连性角膜白斑3例，病毒性和细菌性角膜溃疡16例，圆锥角膜5例，角膜营养不良5例，角膜化学烧伤4例。行穿透性角膜移植26例，板层角膜移植22例。术后角膜植片情况，本组无新生血管的单纯性角膜白斑手术15例，均未发生排异反应，植片透明，视力明显提高，余有8例发生较严重排异反应，5例经及时的药物治疗，排异反应得到控制．3例未及时处理，角膜透明度受到影响。术后矫正视力，光感<0.04者16眼(33.3%)，0.05～0.3者20眼(41.6%)＞0.3者12眼(25%)。术后的并发症主要有继发性青光眼和排异反应，前者通过药物或手术加以控制，而排异反应必须及时发现，只要及时处理，可在不同程度上降低术后排斥反应的发生。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前患者准备了解患者的心理状态，给予相应的心理护理，向患者介绍手术室环境、麻醉、手术体位、手术所需时间、手术简要步骤等，让患者解除思想顾虑，保持良好的心态，积极配合手术。术前30min，单纯行角膜移植的患者局部滴l%毛果芸香碱缩瞳，需联合实旌白内障手术的患者则局部滴托品酰胺散瞳，常规冲洗结膜囊和泪道，角膜穿孔者术前不洗眼，麻醉后在手术台上用抗生素溶液洗眼。
2.1.2 手术用物准备本院使用德国ZEISS200手术显微镜。手术特殊器槭包括：常用平移固定式开睑器；Flieringa环；环钻（直径5～12mm，级差0.25mm，2套，分别用于环钻供体和受体角膜）；左、右角膜剪；镊子；齿长0.1～0.12mm者用于穿透性角膜移植，齿长0.5mm者用于板层角膜移植。3xl0圆针或三角针、3/0或5/0丝线用于上、下眼直肌固定缝线，10/0尼龙缝线用于缝合切口。确保手术所需用物齐全，器械性能完好，灭菌后备用。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合热情接待患者，仔细核对，准确无误后协助摆好体位，伴有心血管疾病患者给予鼻导管吸氧、心电监护。与器械护士共同清点物品，密切配合手术，认真执行术中医嘱，及时供应术中所需。严密观察病情，给以安慰、鼓励、指导病人有效配合手术。
2.2.2 器械护士配合器械护士提前洗手，认真检查物品是否准备齐全。按内眼手术常规消毒术眼，铺巾。备好麻药，常用2%利多卡因和0.75%布比卡因，1:1混合使用，注意总量一般不超过10ml。角膜瘘、穿孔、无晶体眼和小儿患者备Fleinnga环，应用时需用5/0尼龙线缝合固定于巩膜上。
2.2.2.1 穿透性角膜移植 根据角膜病变范围选择环钻钻取植床，向手术医生递送环钻时应实行“双核对”，即器械护士先核对，再与手术医生共同核对环钻的直径数，无误后方可使用，用于钻取供体和受体的环钻分别放置。备好l5°侧切刀，在颞上或鼻上方位经钻痕穿透角膜刺人前房，前房注入卡巴胆碱0.1ml，观察瞳孔缩小后扩大穿刺口，前房注入少许黏弹剂至正常前房深度。对于有虹膜前粘者尽量用黏弹剂钝性分离。对角膜溃疡患者应根据病原菌不同备好1:1000妥布霉素液或0.02%氟康唑液冲洗前房，尽量去除虹膜表面和房角的积脓和渗出。在确定植床直径但尚未切除病变角膜前，器械护士取出角膜片后内皮面朝上直接置于硅胶枕上用冲压式环钻钻切。取出供体眼球后由巡回护士用林格氏液冲洗后放置于提前备好的无菌纱布上，器械护士更换手套，用纱布包缠眼球，根据术者习惯备环钻或15号圆刀片，由上皮面直接钻切或沿角膜缘后2mm切取角膜片，在林格氏液中轻轻漂洗后再由内皮面钻切。植片和植床直径配合的规律是：一般情况下，植片大于植床0.25mm，圆锥角膜的植床与植片直径等大，无晶体跟、白斑的植片大于植床0.5mm。植片制备好后，在内皮面滴上少许黏弹剂，置于玻璃皿内，加盖，形成暂时的湿房环境【2】。植床准备好后，迅速传递植片，并及时将夹有10/0尼龙缝线的持针器递给手术医生，持针器夹在缝针的中1/2稍后处。缝合最后一针缝线时，视情况备好生理盐水或过滤空气（将无菌注射器套上空气过滤器抽取l-2ml空气)，供医生从植缘或周边穿刺孔注人，形成水密或气密，以避免虹膜前粘连。
2.2.2.2 板层角膜移植 取湿房或甘油脱水保存的眼球，后者应用时从甘油瓶中取出，巡回护士用生理盐水冲洗，置于1：2000妥布霉素生理盐水中复水20min，用5号针头从视神经中央穿入玻璃体腔注人生理盐水使眼压恢复正常。术者根据需要在手术显微镜下制备全板层角膜植片，或切下角膜片置于切割枕上，用大于植床直径0.25mm的环钻钻取植片；或用环钻直接在眼球上钻切后制作板层角膜植片【1】，有条件时应使用Hessburg-Barron环钻。制作植床时，应及时传递吸血海绵止血吸液，适当保持角膜干燥，以方便医生视野清晰和在角膜基质的同一板层剖切，并预防层间异物如棉丝残留。对为改善容貌的美容性角膜移植手术，实施角膜层间墨染术时，遵医嘱准备无菌碳灰（将不锈钢小杯置于燃烧的蜡烛上，用虹膜恢复器从杯底部刮取所需的碳灰）。涂抹碳灰时保持植片和植床干燥尤为重要，碳灰遇液体时极易流失，基质着染不均。
3 体会
3.1 手术使用的显微器械多精细、贵重，故应轻放轻拿，使用后认真清洗，合理保养，专人负责保管，定期检查。
3.2 充分了解手术过程和术者习惯，紧紧围绕手术每个步骤，密切配合医生，以确保手术顺利进行。在整个手术过程中，必须严格无菌操作，所有参与手术的人员均要有高度的责任心，互相监督，疑有污染时立即采取补救措施。
3.3 角膜移植术多采用局部麻醉，患者在整个手术过程中均处于清醒扶态，护士应告知患者术中尽量保持固定体位，放松心情，以更好地配合手术。#p#分页标题#e#
3.4 通常情况下板层角膜移植术无眼内容脱出之虞，但仍有发生角膜穿孔或植缘不整齐的可能。器械护士配合的重点是：检查环钻和角膜剖切刀是否锋利，及时传递吸血海绵保持植床干燥。在制备植床过程中，器械护士及时传递左、右角膜剪，将缩短剪切病变角膜的时间。在缝合植片头4针时，器械护士迅速传递夹持有缝针的持针器，有利于助手集中精力协助手术医生预防和处理可能出现的眼压升高和眼内容物脱出等术中并发症。遇术中并发症时不要紧张，避免谈论与并发症有关的或其他可能影响患者情绪的话题。
参考文献
1 喻长泰，陈茂盛主编．临床眼科手术学[M]．第1版，武汉：湖北科学技术出版社．2005：214-241．
2 朱志忠主编．实用眼表病学[M]．第1版．北京：北京科学技术出版社．2004：460-489.
