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巩膜炎
（一）概述
巩膜炎是一种较表层巩膜炎严重得多的炎性眼病，可引起眼球结构破坏，有潜在致盲危险。多见于40～60岁人群，女性更常见，1/2患者为双眼发病。约1/3弥漫性或结节性巩膜炎和2/3坏死性巩膜炎患者有相关组织或自身免疫性疾病。病因包括：
1、特发性。
2、医源性 如手术（白内障手术、小梁切除术、巩膜扣带术）和局部药物（如非甾体类抗炎药物、糖皮质激素）。
3、胶原血管性疾病 如风湿性关节炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。
4、肉芽肿性疾病如结核、梅毒、结节病等。
5、皮肤病如眼部带状疱疹、酒渣鼻等。
6、痛风。
（二）诊断标准
1、自然光下检查巩膜呈现紫蓝色改变。
2、表面麻醉下用棉棒在巩膜面血管不可推动。
3、局部点2.5%新福林，15min后巩膜血管无收缩变白。
4、询问全身病史，进行相关检查。包括：眼荧光血管造影、B超、CT或MRI检查，胸、脊柱、关节X片、血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、类风湿因子、循环免疫复合物、抗核抗体等。
根据炎症的解剖部位和巩膜炎症的表现可分类如下（表4–3）。
各型特点：
1、弥漫性前巩膜炎 可见巩膜深部血管丛弥漫性充血、扭曲，充血的巩膜血管排列成十字形态，扩张的血管不能在眼表移动。表层巩膜和结膜血管轻度充血，水肿明显。自然光下，巩膜呈紫色或蓝色。60%患者病变累及部分(<50%)前部巩膜，40%患者病变累及全部眼前节。稳定期可见巩膜变薄（图4 -83）。这是最为良性的一种，仅约20%合并全身病变。
2、结节性前巩膜炎通常为孤立的、位置较深、局部充血的深或暗色结节，有压痛，不能在巩膜表面被推动。部分可多发，形成环形结节。起病缓慢，逐渐发展，眼痛、同侧头面部疼痛、眼球压痛常见，病程可长达数年。常合并角膜基质炎和前葡萄膜炎，影响视力。
3、坏死性前巩膜炎伴炎症表现为巩膜某象限局灶性炎性浸润，逐渐在坏死巩膜部位出现一片局限、无血管的痛性病灶，病灶边缘较中央炎症更为明显。炎症可向赤道部及绕圆周蔓延波及整个眼前节。随着病程进展，透过坏死变薄巩膜可见其下葡萄膜（图4 - 84）。这是破坏力的一类巩膜炎。患者可合并周边溃疡性角膜炎（参见第四章节）。60%患者出现眼部和全身并发症，40%患者有视力丧失。如治疗不当，1/3患者因严重全身血管性疾病死亡。
5、后巩膜炎 指发生赤道后部及视神经周围巩膜的炎症。最常见症状为眼胀痛、视力下降，严重患者伴眼睑水肿，巩膜表面血管迂曲怒张，球结膜水肿，眼球运动受限。体征上除部分有前巩膜炎表现外，大部分为眼底改变，如视盘水肿、黄斑囊样水肿、浆液性视网膜脱离、视神经炎或球后视神经炎。患者通常无全身合并症。
（三）处理原则
对非坏死性弥漫性和结节性巩膜炎：
1、口服NSAID。
2、对上述治疗无效的病例，可全身应用皮质类固醇，如泼尼松龙，每日1～2mg/kg，逐渐减量。
3、局部点糖皮质激素眼药水无效，可点用1% -2%环孢素A滴眼液。
4、禁止结膜下注射皮质类固醇药物，因可造成巩膜变薄，增加穿孔风险。
对坏死性巩膜炎：
1、口服NSAID。
2、严重病例，可全身应用皮质类固醇，如泼尼松龙，每日1～2mg/kg，逐渐减量。
3、对上述治疗无效病例，加用免疫抑制剂，如环磷酰胺(每日2mg/kg)、环孢素A（每日2～3mg/kg）等，用药期间，注意监测血象、肝肾功能、血压、血糖等。
4、如有穿孔，应切除坏死组织同时行同种异体巩膜移植，术后需行全身和局部药物治疗。
（四）治愈标准
1、症状消失。
2、结膜无充血，巩膜无充血隆起或进行性变薄，角膜及眼内炎症静止。
